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“爱心桥”工作站心理辅导服务知情同意书

来源于:中山市红十字会

 

您好,欢迎您来到中山市红十字会“爱心桥”工作站接受心理辅导服务。我们将按照中国和国际公认的心理学专业人员伦理信条和国家的相关法律法规,为您提供专业心理辅导服务。

为确保这一过程的顺利进行,最大限度地维护您的利益,我们希望您在接受我们服务之前,了解以下原则和要求。

 1、我站心理辅导服务团队每一位成员,均接受过与心理咨询相关的知识、技能技术、道德伦理、法律法规等方面的系统教育和培训,并获得国家职业资格认证,具有从事心理咨询工作的职业资格。

2、我站心理辅导服务工作秉承“人道、博爱、奉献”红十字精神,向社会困难群体提供力所能及的公益服务。心理辅导人员不收取任何形式的报酬,来访者有自觉遵守和监督的义务和权力。

3、心理辅导人员和来访者是一种具有时限性的志愿服务关系,是一种相互紧密合作、共同探索、解决心理问题的过程。根据心理咨询师的职业道德和操守规定,在心理辅导过程中,心理辅导人员和来访者之间不能建立心理辅导以外的任何关系。心理辅导人员与来访者的面对面谈话、电话沟通、家访等活动都需与“爱心桥”工作站(电话:8262999)联系,作统一安排。心理辅导记录需作备案、建档、保存。

4、我站的心理辅导服务一般采取电话沟通方式,若需面对面心理辅导,将在“爱心桥”工作站指定的地点进行,如果在其他地方进行,产生的一切问题我站概不负责。

5、保密性原则:在辅导过程中,我们将对您的个人资料和心理辅导过程做相应记录,记录内容由我站专人负责保存,我们保证您的资料及辅导内容是极其保密的。没有您的书面同意,任何人都不会获知谈话内容,只有在以下的情况,例如:虐待儿童、自杀倾向、伤害他人的情况下,保密原则才不适用。

6、心理辅导服务的终止:您有权因为任何理由中断心理辅导。原则上要求在预约前三天予以告知。您如有不尊重心理辅导人员,不遵守相关规范和行为准则或者有暴力行为或倾向时,心理辅导人员有权终止辅导。

7、辅导服务的次数、具体时间经辅导人员和来访者协商后,由“爱心桥“工作站负责人统筹安排后进行。

以上条文的解释权,归中山市红十字会“爱心桥”工作站。

 

为了能确保得到可靠的心理辅导和辅导,我(来访者姓名)          授权中山市红十字会“爱心桥”工作站心理辅导师团队的心理辅导师了解我的情况,进行讨论或辅导活动。

我(来访者姓名)          证明我已阅读以上条文并理解、同意其全部内容。

来访者签名:                  日期:



发布日期:2007年12月14日   网站编辑:陈宇婷
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