东区街道桥岗社区卫生服务站慢病驿站为居民服务。 通讯员供图

家庭医生融入“微网实格”，既让辖区居民感受到了基层医疗卫生机构的优势与便捷，也让家庭医生团队专业化的服务效能得到有效发挥。记者昨日在东区街道社区卫生服务中心（社区医院）采访了解到，该中心今年以来深入开展“签而有约，共享健康”家庭医生进网格试点工作，促进辖区医疗卫生服务能力、服务质量双提升，在努力提升群众卫生健康服务获得感、幸福感上见实效。

●线上问诊，居民足不出户可享受健康服务

今年3月的一个晚上，东区街道桥岗社区卫生服务站家庭医生微信服务群信息提示音响起，一位黄阿姨在群里问，“我现在血压突然高到206，怎么处理？”东区街道社区卫生服务中心家庭医生立即在群里问，“请问您现在有什么不舒服吗？”黄阿姨表示有点头晕，血压从来没这么高。家庭医生立刻电话联系黄阿姨，指导其服用药物并平躺休息，及时联系其儿子前去探视。半小时后，黄阿姨回复血压恢复正常。她在微信群中感谢家庭医生，群友们纷纷竖起大拇指点赞社区的家庭医生。

据了解，该中心设立了11条家庭医生签约式服务热线和16个微信服务群，实现服务全覆盖、零距离。家庭医生服务群由社区家庭医生团队负责日常管理，24位市中医院的专家入驻加强指导，居民通过电话或者微信咨询健康有关问题，医生对每一个健康咨询、用药需求等问题进行及时答复，及时解决群众急难愁盼的健康问题。多样化延伸服务有效突破了服务的时间、空间“屏障”，群众就医获得感、安全感得到显著提升。

“家庭医生全部落到微网格。”该中心相关负责人表示，将家庭医生团队和社区网格员深度融合、协同促进，切实发挥网格员在签约服务、健康宣教、健康调查、健康管理等方面的作用。

东区街道推动家庭医生团队和社区网格员深度融合、协同促进，依托辖区超过300个社区小网格，动态收集重点人群健康需求，家庭医生团队联合市人民医院、市中医院以及市博爱医院深入社区开展全专结合、上下联动义诊、讲座等服务。随着宣传力度加大、覆盖面扩大，辖区群众对家庭医生的知晓率大幅度提升，越来越多群众享受签约服务，健康安全网织得更密更牢，真正打通医疗卫生健康服务“最后一公里”。

●自我管理，打通“两病”健康管理堵点

66岁的宁阿姨几年前确诊高血压，但她不遵医嘱，间断服药。针对患者服从性较低的问题，该中心家庭医生持续动员其参加两病自我管理小组课程，并发放智能血压计给以监测血压。今年3月31日，智能监测系统预警信息显示宁阿姨晨起血压达170/86mmHg。系统监测推送异常数据后，家庭医生立刻电话核实患者身体情况，并按照患者个人身体情况及时健康指导，叮嘱患者如有不适及时就诊。之后患者按时服药，血压控制较之前有所下降，血压在120-159/64-83mmHg。

“我们创建慢病动态血压、血糖监测管理云平台。”该中心相关负责人告诉记者，该中心家庭医生团队积极参与到“两病”患者的血压、血糖的动态监测当中。通过为“两病”患者提供智能化血压计和血糖仪监测设备，并创建慢病动态血压、血糖监测管理云平台，实现了后台在线实时监测居民日常血压血糖波动情况。当家庭医生助理发现异常血糖、血压时，及时告知家庭医生介入处理，家庭医生通过电话、微信或者预约到门诊等方式，对患者进行病情评估和实时干预，包括生活习惯、用药的指导，必要时将患者转诊至上级医疗机构，并追踪患者后续就诊和病情情况，家庭医生团队通过健康教育、日常监测和及时有效的干预，为居民群众提供周到、便捷的健康服务。

据了解，东区街道设立以家庭医生团队为主导，由“两病”患者组成的“两病”自我管理小组（每组10至15人），采取小组学习、小组座谈等交流形式，每个小组活动持续2个月，每个小组包括4次课程，包括认识“两病”的诊断、“两病”的用药、“两病”的合理膳食和“两病”的合理运动4个主题进行授课，小组活动使慢病居民积极参与到自己的慢病管理当中，掌握疾病管理的知识与技能，提升了对“两病”的认知水平和自我管理能力，同时也加强了患者与家庭医生之间的沟通，有助提高慢病患者后续社区管理的依从性。今年1至11月，东区街道社区卫生服务中心已开设85个慢病自我健康管理小组，开展线下课程243场，2600人次“两病”患者参加。

目前，东区街道在社区卫生服务中心（社区医院）和8个社区卫生服务站点均设置健康小屋和慢病驿站，配置专职健康管家、血糖仪、血压计，由家庭医生团队为前来面访的慢病患者提供免费测血压、血糖及健康教育等随访服务。对于病情控制不满意的“两病”患者，家医团队成员定期进行电话随访；对于长期病情控制不满意和长期没有来门诊就诊的患者，家医团队通过电话或者微信联系，并根据患者的实际情况预约患者的家庭医生的看诊时间。下一步，东区街道将继续发挥微网格工作制贴近群众的优势，结合家庭医生的专业服务，为辖区群众健康保驾护航。

记者 周映夏  通讯员  蔡雄

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