我市开展打击欺诈骗取医保基金专项行动
发布时间:2018-12-06 来源:中山日报

12月5日,记者从市人社局获悉,为加强我市社会医疗保险基金监管,进一步整顿和规范医疗保障运行秩序,市人社局、卫计局、公安局和食药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。

据介绍,此次行动的主要内容包括:结合对“两定机构”的日常监管、风险评估、智能监控筛查疑点、投诉举报线索核实等情况,对医保基金使用情况开展专项检查;针对经风险评估违规风险高、以往有违规记录或有疑似违规行为的“两定机构”及有举报线索的案例,开展重点检查,一查到底。

检查重点包括“两定机构”和参保人员。其中,重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段,骗取、套取医保基金的行为,具体包括9种行为(见下面图表)。针对定点零售药店,重点检查其药品的进销存台账,核查是否存在串换药品、物品,刷医疗保险就医凭证(社会保障卡)套取医保基金的行为。 针对参保人员,重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为。

“医保基金是患者的救命钱,依法严厉打击骗保行为,既是我们的职责,更是为了保障每位参保人员的切身利益。”市人社局相关负责人表示,希望每位参保人和每个定点医药机构都能合理使用医保基金,同时敢于对欺诈医保基金的违法行为说“不”,真正让医保基金公平、高效地惠及更多需要它的人。市民发现有欺诈骗保行为,可拨打举报投诉电话12345(12333)、0760-88302709提供线索。

重点检查定点医疗机构9种行为

●通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等

●留存、盗刷、冒用参保人员社保(医保)卡等

●人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据

●协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金等不法行为

●虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用

●串换药品、器械、诊疗项目等

●分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为

●不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为

●重点检查肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等一些特殊治疗项目

两定机构

“两定机构”指的是定点医疗机构和定点零售药店。

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