近日，广东省医疗保障局和广东省卫生健康委员会联合发文，全面开展紧密型县域医共体医保支付改革。

根据《广东省医疗保障局 广东省卫生健康委员会关于全面开展紧密型县域医共体医保支付改革的通知》（下称《通知》），达到国家和省紧密型评判标准的医共体，医共体总医院可向地级市医保部门申请，实施“总额付费、结余留用、合理超支分担”的医保支付方式。这种“医保包干”改革将带来哪些改变？

从亏损到结余

阳西医共体经验向全省推广

为何要实行医共体医保支付改革？可以从阳江市阳西县找到答案。阳西属于广东经济后发达地区，过去的基层医疗卫生服务水平不高，患者和医疗人才长期外流。

2017年，阳西入选广东省医共体建设改革15个试点县之一，同年11月启动医共体改革，将3家县级医院（县人民医院、县中医医院、妇女儿童医院）、8家乡镇卫生院和138个村卫生站“打包”，成立阳西医共体（阳西总医院）。

阳西县每年把约98%的医保基金收入交给医共体，参保人在县域内看门诊、住院、做手术，乃至离开县域治病，医保报销部分都从这里支付。一年到头如有结余，医共体可以自行留用，并抽取一部分作为绩效奖金。

阳西医共体希望减少疾病总量和医疗支出，也就是希望群众少生病、不生大病，这驱使医共体做好县域居民的疾病筛查和健康管理、健康科普，同时还会主动规范医疗服务行为、减少资源浪费，以降低运营成本。

实施改革两年多后，阳西医保基金开始“扭亏为盈”，从2018年全年赤字4100万元，到2022年全年结余2500万元，2023年全年结余3647万元。

阳西医共体是广东首个开展“医保包干”的县域医共体，其取得的经验将通过本次改革向全省推广。比如，为减少资源浪费，阳西医共体砍掉重复建设科室，将妇科、儿科、产科集中到县妇儿医院，中医科室集中到县中医医院，县人民医院则不再设这些科室。要想实现这种大刀阔斧的改革，医共体内的医疗机构要有统一的法人，成为利益共同体。

上述改革经验被吸收进政策文件中。《通知》明确，申请启动改革的医共体必须实现“统一医共体组织架构、实现统一法定代表人和统一财务账户”。

启动首年参照前3年数据

设置年度总额

医共体每年以总额预付的形式拿到医保经费，这里的总额如何算出来？

根据《通知》，启动改革当年，以此前3年度统筹基金支付医共体内参保人的医疗总费用平均数为基数，综合考虑年度增长等因素，合理确定医共体年度付费总额。实施改革期间，则以上一年度付费总额为基数，年度增长率不得高于统筹区医保统筹基金年度支出增长率。在付费总额内设立3%的年度保证金和2%的风险调节金。

医保预付的钱如有结余，可用于什么地方？如果合理超支，又要如何分担？

根据《通知》，结余留用的医保资金纳入医疗服务性收入，先进入“风险调节金资金池”。如因突发公共卫生事件等产生合理超支费用，由这个风险调节金资金池分担，超出资金池的部分再结合实际由统筹区医保基金分担。具体结余留用和合理超支分担规则，由各市医保部门会卫生健康部门制定。

值得注意的是，《通知》要求医共体建立和完善双向转诊机制，制订规范的出院标准和异地转诊标准。参保人在医共体内上下转诊，视为同一次住院，参保人只付一次起付标准的费用。

《通知》还提出，为防止出现医共体总医院“虹吸”、病人仅向上流动、双向转诊不严格不规范、医院片面追求增加收入、推诿或拒收病人等现象，各市医保部门要会同卫生健康部门建立负面清单，同时加强医共体运行监测、强化绩效评价。

◆编辑：吴玉珍◆二审：张耀文◆三审：周亚平